Re: [問題] 有關CVC置放

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---麻醉科醫師厲害 打CVC都不用US? 可能台灣麻醉醫師比較厲害, 打CVC都不用ultrasound 美國不管你是intervention radiologist, 麻醉醫師, "每個"病人都會用ultrasound guide. 你如果在美國找到一個不用US放CVC的醫師, 我回台灣請你吃飯 美國麻醉科都有guideline, 你不遵守guideline是你的事情 但新進醫師總是要學正確的知識? 你不妨出個paper, 或台灣麻醉醫學會要不要做個guideline, 不用超音波?? 根據台灣的data, US不是必須 這樣也很好, 台灣醫師技術獨步全球 ----時間趕不能用US? 用US需要你多久時間, 看一下會很難嗎 難道你用US要花三分鐘找血管? ---會染污 用US才能降低感染的機會, 減少失敗的機率 都有paper寫了 台灣是醫院不捨得買無菌的US probe cover 要提CVC感控, 也有很多可以講啦 有多少人一沒有central line indication就拔line?換成peripheral 有多少醫院有antimicrobial cap 我也當過台灣的intern和R好嗎 我一直覺得很奇怪 為啥很多人一直講evidence based, 其實是evidence preference 自己喜歡的practice, 就有evidence, 好像自己很讀paper 自己不喜歡的, 或違背自己以前的practice, 就說guideline是用來參考的 都你講就好了, 就發paper呀, 要不然學日本自己發guideline 這就讓我想的laparoscopic的故事, 老醫就開open很厲害,說我很快 排斥腹腔鏡, 結果時間會證明一切的 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 75.164.225.69 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1541752189.A.5C6.html ※ 編輯: karma99 (75.164.225.69), 11/09/2018 16:37:24
scott112 : 台灣可是有些醫院的大老會說出低階醫師不得使用sono 11/09 16:45
scott112 : 這種話的呢...... 11/09 16:45
leon80148 : 等之後有藍芽接手機探頭的probe就沒有cover很貴的 11/09 16:51
leon80148 : 問題了,無菌手套一套就可以上了 11/09 16:52
jjoonnyy : 台灣一天打幾個病人 美國能比嗎?? ECHO就你一個人用 11/09 16:52
leon80148 : 是醫院想省錢 老是用costdown的方法做事 11/09 16:53
jjoonnyy : 通常就正常人直接上 感覺難的才考慮ECHO吧!! 11/09 16:53
jjoonnyy : 當然如果人手一台ECHO機 我想每個病人都用 會更好 11/09 16:54
leon80148 : 以前實習時還遇過整棟大樓只有ICU跟病房各一台echo 11/09 16:55
jjoonnyy : 拿美國比 有時真的很難比 像之前有Paper寫訓練on 11/09 16:57
karma99 : 所以我說如果資源受限沒有US也只好landmark了 11/09 16:57
jjoonnyy : double lumen的量 一個月大約2-3根(台灣正常R一天 11/09 16:57
karma99 : 但是不要認為這樣就是對的 也應該了解目前的evidenc 11/09 16:57
jjoonnyy : 可能就超過這個數量了 一個月4-50根 根本常態 11/09 16:58
karma99 : e是什麼. 很多人是因為以前人這樣教 我就這樣做 11/09 16:58
karma99 : 就問一句好了有多少總醫師等級會做real time US CVC 11/09 17:01
karma99 : 大家都覺得不一定要US, 就來發個paper, 然後告訴 11/09 17:04
karma99 : 大家我們怎麼教學的, 這樣醫療才會進步 11/09 17:05
paulloxa : 目前pgy,內科外科只有icu有echo 11/09 17:10
Kevin901227 : 中部CP值最高的intern都會real time了大家在吵什麼 11/09 17:18
elfish123 : 同意kevin 不會real-time 連我大貴院int都不如 11/09 17:21
elfish123 : 乾脆說一律不准用聽診器,一定要貼胸聽心音 11/09 17:23
aneshsiao : 我自己打cvp從開始消毒到縫固定兩邊之後貼op site 11/09 17:23
aneshsiao : 是七分鐘以內,如果要推超音波來,大概要等五到十 11/09 17:23
aneshsiao : 分鐘,這是超音波在沒有人用不用排隊的情況。在大 11/09 17:23
aneshsiao : 醫院目前兩台超音波機器的情況下,早上第一台刀平 11/09 17:23
aneshsiao : 均五到十台手術要放cvp。不能以個人的醫院情況去評 11/09 17:23
aneshsiao : 論別人 11/09 17:23
aneshsiao : 當你熟悉這個procedure後超音波是一個有力的工具, 11/09 17:31
aneshsiao : 但是如何使用的是人,超音波對我老人來說是主治多年 11/09 17:31
aneshsiao : 後才流行的東西,我用第三次之後就上手,現在是判斷 11/09 17:31
aneshsiao : 需不需要的問題?臨床判斷如何使用超音波達到最大 11/09 17:31
aneshsiao : 效益的paper才有意義,這篇文講的主題發的paper不會 11/09 17:31
aneshsiao : 有雜誌收的,除非是幾千例的調查 11/09 17:31
aneshsiao : 台灣的麻醉醫師麻醉品質不一定贏美國,但是技術肯定 11/09 17:36
aneshsiao : 贏美國,台灣的麻醫上麻量都太多了 11/09 17:36
ahadears : 誰說麻醉科打cvc 都不會用echo??? 11/09 17:58
ahadears : 然後不用知道landmark 和anatomy 能掃echo? 11/09 17:59
nnsc : 醫療是在進步的,有機會學就盡量去用,不然就去抓 11/09 18:14
nnsc : 草藥看病就好了 11/09 18:14
cboak : 你別自以為美國好棒棒 guideline誰不懂?你在美國就 11/09 18:56
cboak : 比較懂guideline? 現實就是台灣做不到每台soon guid 11/09 18:56
cboak : e啦! 11/09 18:56
jeff52 : 我都直接會診會real-time打CVC的專家幫病人打,給您 11/09 19:19
jeff52 : 參考 11/09 19:19
pewpewlaser : landmark 說多好多厲害, 那為什麼會有 subclavian 11/09 19:24
pewpewlaser : venous line 插到 innominate artery 這種鳥事? 11/09 19:24
pewpewlaser : 反正出事又不是自己擦屁, amiright? 11/09 19:24
ynk : guideline也不會說門診一個病人只看5分鐘,但這就是 11/09 19:27
ynk : 台灣現況 11/09 19:27
Yokoyamayui : 就像在西非獅子山或是剛果民主共和國 11/09 19:29
Yokoyamayui : 沒辦法都用sono guide一樣 台灣也無法 11/09 19:29
m82 : 都沒中過artery是夜路走不夠多吧..guideline推不進 11/09 19:43
m82 : 去,反覆幾次還是卡死沒sono要怎麼解? 11/09 19:43
DickWarGod : 為什麼台灣設備做不到,我們就得默默吃下來?難道你 11/09 19:52
DickWarGod : 們不會去反映去陳情嗎?拿著sono就是standard care 11/09 19:52
DickWarGod : ,然後你辯駁是時間來不及/設備跟不上,這原po的例 11/09 19:52
DickWarGod : 子一樣是強辯,我open開比較快,你們腹腔鏡通通是 11/09 19:52
DickWarGod : 基本功不好一樣。可不可以真的學習EBM而不是嘴巴講E 11/09 19:52
DickWarGod : BM,真的設備不行/時間不夠,就要犧牲病人的健康安 11/09 19:52
DickWarGod : 全嗎?台灣不能只是原地踏步,還需要主治級的醫生多 11/09 19:52
DickWarGod : 多帶動思考,而不是這樣狡辯啊! 11/09 19:52
FelixKao : 負擔不起腹腔鏡和echo的國家和地區很多啊台灣為什蒐 11/09 19:58
FelixKao : 能是其中一個 11/09 19:58
mightymouse : 有一個疑問,如果從一開始訓練就是用echo guide,如 11/09 20:11
mightymouse : 果有一天忽然到了一個沒echo的地方,有辦法打的上 11/09 20:11
mightymouse : 嗎? 11/09 20:11
mightymouse : 台灣沒辦法隨處拿到超音波的地方多的是 11/09 20:12
SwaN5566 : 我就遇過病房on不上 送麻醉科一小時也on不上的... 11/09 20:17
martinlin77 : 手邊有ultrasound,就盡量用,真的方便又安全 11/09 21:16
ynk : Open和腹腔鏡那個舉例不當吧!今天大部份醫師都會Ec 11/09 21:28
ynk : cvc 和盲打,排斥腹腔鏡的醫師是因為自己不會 11/09 21:28
ynk : Echo guide cvc 11/09 21:29
ynk : 用門診舉例更清楚,你門診一個病人看30分鐘,比照躬 11/09 21:31
ynk : 得行的通嗎?這就是台灣現況 11/09 21:31
ynk : 比照國外 11/09 21:32
ken90007 : 推Echo只多花你三分鐘,大家打CVC那麼趕是在趕啥? 11/09 21:47
ken90007 : 整天吹自己盲打CVC五分鐘一條,卻忘了這樣的經驗 11/09 21:50
ken90007 : 有多少是建立在那些不會發生的arterial puncture 11/09 21:51
ken90007 : 現在哪間ICU沒有echo的,拜託來跟大家說一下 11/09 21:53
ken90007 : tapping胸水腹水也都一起來盲打,大家說好不好 11/09 21:56
pewpewlaser : 求快/現況就是如此/我爽就是對的 vs 安全... 所以台 11/09 21:59
pewpewlaser : 灣整體底線就是 cost down 還真的不意外. 還有樓上 11/09 21:59
pewpewlaser : 有說沒打到動脈是夜路沒走夠, 我從小訓練就是USS gu 11/09 21:59
pewpewlaser : ided, 以前守ITU一天最高打7隻CVC, 到現在IR PICC/t 11/09 21:59
pewpewlaser : unneled line 我還真的沒打過動脈. CFA puncture 11/09 21:59
pewpewlaser : 我也沒打到CFV過。倒是 iatrogenic innomiate arte 11/09 21:59
pewpewlaser : ry puncture 幫急診補過兩次... 大家不是都嗆超英 11/09 21:59
pewpewlaser : 趕美,還是可能我真的運氣好? 11/09 21:59
snakepan : 台灣醫院感控都無視guideline啊... 11/09 22:39
mightymouse : 地區醫院一堆ICU真的沒有一台堪用的echo啊 11/09 23:03
mightymouse : 能用echo我當然想用,能當人幹嘛當畜牲 11/09 23:06
mightymouse : 問題是真的無法在第一時間拿到一台真的堪用的超音波 11/09 23:09
mightymouse : 病人又快死了,沒超音波也是要硬上啊 11/09 23:09
ken90007 : 緊急狀況你要拿原子筆插氣胸、美工刀做環狀軟骨切開 11/09 23:22
ken90007 : 、搥胸取代電擊,我都舉雙手贊成 11/09 23:22
ken90007 : 「病人快死了,所以我們立刻來放CVC」,觀念蒸蚌 11/09 23:26
HoterLin : 講每個都要做sono真的是現實感脫離 11/09 23:27
pewpewlaser : 病人有立即死亡危險的話你還慢慢放 jugular/subclav 11/10 00:38
pewpewlaser : ian CVC? 都嘛直接 crash fem line 不然就 IO...了 11/10 00:38
pewpewlaser : 吧? emergency access 跟 central access 還是有一 11/10 00:38
pewpewlaser : 些些不一樣。還有好奇一問... 為什麼超音波會簡稱ec 11/10 00:38
pewpewlaser : ho? 你平常會 order echo-gallbladder? echo-soft t 11/10 00:38
pewpewlaser : issue? echo-thyroid? 11/10 00:38
leon80148 : 好奇問不然要怎麼簡稱? B超? 11/10 00:44
pewpewlaser : ultrasound/USS/sonogram/sonography? B超 (b-scan) 11/10 00:52
pewpewlaser : 只有眼科這樣叫吧? 明明就 b-mode 看眼睛的就是喜 11/10 00:52
pewpewlaser : 歡叫 b-scan 11/10 00:52
deltaz : 麻醉科早上趕刀不用echo是很常見的事情,但這種事 11/10 02:53
deltaz : 說起來可恥,就別到處說了,不要用超音波不要用小 11/10 02:53
deltaz : 針try,最快就3~5min,so what?? 醫療是比品質還是 11/10 02:53
deltaz : 比速度?? 標準方案整體來說併發症就是比較少,每個 11/10 02:53
deltaz : 人都想用我技術好所以不需要(有些是真好,有些是自 11/10 02:53
deltaz : 以為),不把制度建立好,才會造成台灣醫療的某些困 11/10 02:53
deltaz : 境 11/10 02:53
deltaz : 還記得有一次上面的老師說"你明明小針大針都是一次 11/10 02:57
deltaz : 上,為何要多此一舉用小針try,我都是大針直接上, 11/10 02:57
deltaz : 等等我示範給你看快多少",然後就直接中A到處噴, 11/10 02:57
deltaz : 慘 11/10 02:57
deltaz : 另外麻醉科很少有自己去訪視術後的病人,所以常常 11/10 02:59
deltaz : 會覺得自己好棒棒,如果多去病房跟ICU走動,會發現 11/10 02:59
deltaz : 自己能改善的項目遠比想像中的多,多看病人才有機 11/10 02:59
deltaz : 會讓自己更上一層樓,共勉之 11/10 02:59
taijap0811 : 推 看到一堆人說 用ultrasound比較容易有感染 就知 11/10 07:23
taijap0811 : 道為什麼evident based medicine很難推 連醫生這種 11/10 07:23
taijap0811 : 高知識分子很多都嘛只看個人經驗忽視全體數據 11/10 07:23
pewpewlaser : ^這很有畫面,有笑有推。 11/10 07:26
pewpewlaser : 比較好奇樓上說一隻五分鐘的。。。 sterile field 11/10 07:32
pewpewlaser : 是怎麼用, 有等消毒水乾嗎? 然後貴醫院真的窮到沒 11/10 07:33
pewpewlaser : 有 sterile uss gel 跟 probe cover 可以用? 沒 ste 11/10 07:33
pewpewlaser : rile uss gel 有 PR 用的隨身包水性潤滑液吧? 再窮 11/10 07:33
pewpewlaser : 酸的話 chloroprep 沾濕一點還是看到到啊。。。 11/10 07:33
deltaz : 有等消毒都乾了才打,一定要不只10min,早上趕刀很 11/10 08:02
deltaz : 可怕的,不要問 11/10 08:02
Bernael : Sono最大問題是realtime時多兩個注意點 要抬頭看要 11/10 08:47
Bernael : 扶探頭 針尖感與回抽感無法像原本如此敏銳 因為原 11/10 08:47
Bernael : 本注意力分散從兩點變四點 11/10 08:47
Bernael : 叫新人練 反而先不要從sono開始 不然他永遠練不出針 11/10 09:09
Bernael : 感 老手才適合用sono降低併發症率 11/10 09:09
deltaz : sono in plane進針根本不需要針感, 眼睛都看著針穩 11/10 09:23
deltaz : 穩進去血管了哪需要針感,一手針一手探頭,很吃手 11/10 09:23
deltaz : 的穩定度就是了(台灣有超音波就偷笑了,要有助手扶 11/10 09:23
deltaz : 探頭應該是妄想) 11/10 09:23
casanovatony: 未來的趨勢就是sono會取代大部分聽診器等基本工具 11/10 10:21
casanovatony: 的功能成為必備的檢查工具 對於sono應該是用學習、 11/10 10:23
casanovatony: 練習的態度使用 而不是萬不得已才在用 sono使用能力 11/10 10:23
casanovatony: 不如人早晚會被淘汰 一點淺見 11/10 10:23
casanovatony: 新人就不練習用sono 等他成為老手也就覺得自己不需 11/10 10:28
casanovatony: 要用更不想用也不會用了 11/10 10:29
rivafann : 大部分窮酸醫院就算病房有echo,image quality也都沒 11/10 10:42
rivafann : 辦法把針尖看清楚,用這種echo事前定位可以,real t 11/10 10:42
rivafann : ime 有時反而會增加困擾 11/10 10:42
aimlin : 每天都用echo guide啊 11/10 10:56
aimlin : 血管 膽道 腎盞 pleural 全都guide 11/10 10:58
aimlin : 也沒用特別好的機器 練幾次就會了 11/10 11:00
aimlin : 簡單啦 blind打cvc難多了 landmark會有variation 11/10 11:02
Bernael : 說沒針感的就是沒練出囉 11/10 11:05
Bernael : Sono定位沒有不會用的問題 因為純定位是無learning 11/10 11:10
Bernael : curve可言 11/10 11:10
deltaz : 我們的工作一天要打十幾隻很常見,一年算起來不知 11/10 11:27
deltaz : 道有多少。量這麼大要沒針感不容易,問題是real ti 11/10 11:27
deltaz : me做根本不需要這東西,新手練sono guide一陣子之 11/10 11:27
deltaz : 後,併發症低速度也不會慢多少,現在醫療是比失敗 11/10 11:27
deltaz : 率而不是比成功率的。針感這東西,只能說到貧窮國 11/10 11:27
deltaz : 家去做義診的時候很有幫助而已,但我以為台灣是開 11/10 11:27
deltaz : 發中或已開發國家,所以應該比照先進國家的做法才 11/10 11:27
deltaz : 對吧? 11/10 11:27
deltaz : 題外話,其實病人血管解剖位置變異很多,我如果徒 11/10 11:37
deltaz : 手打,後來都是看血管搏動,跳一下的是A跳了兩三下 11/10 11:37
deltaz : 的是V,血管比較扁,除了調整頭低腳高之外,還可以 11/10 11:37
deltaz : 配上請病人深呼吸憋氣做valsava maneuver,再配上 11/10 11:37
deltaz : 進針時稍微在血管上停頓一下感受一下是A或是V,遇 11/10 11:37
deltaz : 到有點變異又剛好沒echo,基本上可以順利打上不需 11/10 11:37
deltaz : 要找echo來救,但還是沒有用echo好 11/10 11:37
deltaz : 針尖找不到,除非是用古董機型,不然十之八九都是 11/10 11:40
deltaz : 進針角度不對,平進針才看的清楚 11/10 11:40
deltaz : 神經阻斷用22號長針(沒錢用專用針),超音波下也可 11/10 11:46
deltaz : 以看很清楚,CVP大針超粗,要錯過有點困難 11/10 11:46
rivafann : 事實上就是地區醫院在病房頂多只有古董雪花機,大針 11/10 12:11
rivafann : 下去後面都是acoustic shadow,除非打定主意只留cent 11/10 12:11
rivafann : er,否則兩種都要學 11/10 12:11
Scarletbird : 打個cvc健保幾點啊 無菌探頭 太浪費了吧 製作人瘋了 11/10 12:55
Scarletbird : 嗎 11/10 12:55
driftingjong: 雖然你說的沒錯 但以美國醫中看天下?LOADING差多少? 11/10 14:22
mightymouse : 台灣的很多地區醫院就是連一個堪用的超音波都沒有 11/12 14:26
mightymouse : 啊,還是所有需要CVC的都轉院? 11/12 14:26
mightymouse : 小弟我待的鄉下醫院超音波連掃腹水都有困難,就為了 11/12 14:30
mightymouse : ICU買一台超音波,兩年過去我離職了還沒看到超音波 11/12 14:30
mightymouse : 的影子 11/12 14:30

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留言數 標題 作者 日期
46 [問題] 有關CVC置放 cyrus0345 2018/11/08 17:24:41
136 Re: [問題] 有關CVC置放 karma99 2018/11/09 05:53:54
8 Re: [問題] 有關CVC置放 loserfatotak 2018/11/09 13:07:14
189 >> Re: [問題] 有關CVC置放 karma99 2018/11/09 16:29:47
20 Re: [問題] 有關CVC置放 Rhomboid 2018/11/10 11:53:31

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