Re: [問題] 有關CVC置放

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知道怎麼做,和有沒有受資源限制(健保)而做是兩回事 2011年SCCM 和CDC 就已經建議US要使用放置CVC上 (至少static for IJ, real-time for femoral) 美國teaching hospitals常規一律real-time CVC 許多美國醫院現在也在做 subclavian real-time CVC placement (請見小弟的老師最近在NEJM procedure投的video https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1406114) 隨著觀念的改變 許多vasoactive medication也可走peripheral line 只要低劑量並<24小時 所以許多醫師也開始學ultrasound-guided peripheral venous line placement 我不知道大家還在講landmark在講什麼, 還有怎麼teaching新進住院醫師 你就算再強,用land mark就是比較高機率puncture到artery 許多femoral artery 走在vein 上,你就是有機會造成AV fistula 你要說醫院沒有Ultrasound就算了, 有了還堅持用landmark, 就是擺明知道該怎麼做對病人好, 死撐著自己的驕傲(或是不會用US?)而已 ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 50.201.95.250 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1541714037.A.A2D.html ※ 編輯: karma99 (50.201.95.250), 11/09/2018 05:59:08 ※ 編輯: karma99 (50.201.95.250), 11/09/2018 06:01:03
zooxalju : 推這篇 11/09 06:02
Idiopathic : Landmark派唯一會爭就是不用超音波"有可能"打比較快 11/09 07:41
BenJuJu : 推 11/09 07:43
pipiann : 實際上很多人是因為左右手不協調 real time 11/09 08:00
pipiann : 要能夠隨針進去 大概要練習10個 很多人不想練 11/09 08:01
holyhelm : realtime比較煩的是套probe 感覺echo線很髒 XD 11/09 08:30
holyhelm : 之前執行只用echo定位 之後就手打 沒什麼問題 11/09 08:31
Idiopathic : 定位再打叫US assisted 還是有些優點 可評估anatomy 11/09 08:58
hahahahaha : 看過內科醫師很多寧願在那邊盲打半小時不掃一下 11/09 09:48
iatrogenic : 推這篇 11/09 09:51
Invincible : 樓上帳號正確推 11/09 09:56
zooxalju : CVC這種東西順的話10分鐘解決,不順可以卡一小時 11/09 09:59
zooxalju : 有sono可以大幅降低卡很久的機率 11/09 09:59
FelixKao : 好奇現在大家急診重症要on CVC都會echo guide嗎? 11/09 10:00
TaroBamboo : 遇過自己親人被on出complication的重症醫師, 11/09 10:07
TaroBamboo : 之後自己每on必掃 11/09 10:07
DMW : 我一直覺得real time有無菌疑慮,把jelly從那個蕃茄 11/09 10:57
DMW : 醬包擠出的過程一直讓我很擔心 11/09 10:57
DMW : 再來有些老舊的echo,根本看不清楚針在哪裡 11/09 10:59
kimos : 我自己是覺得 除了那種血管爛的病人( 連周邊賴都很 11/09 11:10
kimos : 難打 ) 11/09 11:10
scott112 : 先echo定位 做記號再消毒打line安全快速 11/09 11:10
kimos : 才會想要先用echo欸 不然正常人蠻好打的.. 11/09 11:10
changmada : 建議納入評鑑項目 11/09 11:14
knightzero : 病房可能sono難以取得還有商榷,不要跟我講加護病房 11/09 11:25
knightzero : 都沒有sono 11/09 11:25
Noname5765 : 在下麻醫狂推ultrasound! 11/09 11:26
knightzero : 當然覺得自己夠強隨便你怎麼打都好。不過我覺得sono 11/09 11:27
knightzero : guide 多花一點包線和probe的時間一針上絕對比你盲 11/09 11:27
knightzero : 打try第二針快 11/09 11:28
knightzero : 然後一般來說realtime 用水當介質就可以了吧,未必 11/09 11:29
knightzero : 要擠jelly 11/09 11:29
Bernael : 都要會 不要只會sono 11/09 11:36
Idiopathic : 兩個都要會 但是echo是主流 什麼年代了..... 11/09 11:38
aneshsiao : Sono是guide line 但是沒有sono就不會打了嗎?過於 11/09 12:06
aneshsiao : 依賴對不想學習沒有超音波的情況下打cvp的藉口,打C 11/09 12:06
aneshsiao : VP到進階就不是用landmark ,夏蟲不足語冰,拿著NEJ 11/09 12:06
aneshsiao : M就是鐵律?沒有看過NEJM被推翻的嗎? 11/09 12:06
aneshsiao : 對重症科和大科的醫師兩種都要會很難嗎?重要的是要 11/09 12:09
aneshsiao : 判斷什麼時候一定要用超音波,不要蠻幹 11/09 12:09
aneshsiao : 看得到內頸靜脈的時候,我要超音波作什麼! 11/09 12:10
aneshsiao : 沒看過高手打CVC?一針直接到定位,前後深淺調都不 11/09 12:12
aneshsiao : 用,不需回抽血 11/09 12:12
Idiopathic : 兩個都要會沒爭議啦 你會開達文西也要會open呀lol 11/09 12:16
aneshsiao : 說不會用超音波?打血管的超音波根本是智障級的門檻 11/09 12:17
aneshsiao : ,醫師的智商只到這種程度嗎? 11/09 12:17
aneshsiao : 麻醉科早上第一台刀同時有七個房間打CVC還不包括神 11/09 12:19
aneshsiao : 經阻斷術的房間,都用超音波,這種要求我還是第一 11/09 12:19
aneshsiao : 次聽過 11/09 12:19
aneshsiao : https://i.imgur.com/8G4Hg8T.jpg 11/09 12:22
hwain : 對內科醫師來說on CVC就像喝水一樣簡單,只是差在要 11/09 12:30
hwain : 不要用吸管喝(用echo)罷了 11/09 12:30
knightzero : 所以是要求病房醫師都跟麻醉科醫師一樣神嗎?光是經 11/09 12:41
knightzero : 驗就不可能了。應該說是除非夠強,絕大多數住院醫師 11/09 12:41
knightzero : 使用超音波都是更有效益的做法。當然如果超音波很難 11/09 12:41
knightzero : 取得的醫院當然要學會沒有超音波的做法。 11/09 12:41
leon80148 : 有些醫院的cpr流程還要放cvc咧 11/09 12:55
quatre00 : 事實上敝院之前推廣的問題也是這樣,高手就是一針上 11/09 13:06
quatre00 : ;初學者就是拿著echo也要掃半小時...任何procedure 11/09 13:06
quatre00 : 都有它的learning curve啊 11/09 13:06
quatre00 : 適合新手的方法是先自己定位一次,再用echo定位一次 11/09 13:07
quatre00 : ,我覺得這樣還不錯啦~ 11/09 13:08
HoterLin : 超音波有感控疑慮 不建議routine 除非兩針打不上再 11/09 13:26
HoterLin : 用 11/09 13:26
Combatant : 個人經驗上是一看就覺得困難的就先推個sono來定位 11/09 13:32
Combatant : Real time則不會常態使用 11/09 13:32
MoWilliams : 個人是sono用了也是打不上T.T 還是用lamdmark找位置 11/09 14:19
jeff52 : 一律會診專家(麻醉科、重症醫學科)放比較實在 11/09 16:11
jeff52 : 會診專家對病人最好 11/09 16:12
chopperdr : 好奇如果sono就看到a疊在v正上方,盡力擺位和往prox 11/09 16:34
chopperdr : imal端掃了還是如此,大家會怎麼辦? 11/09 16:34
m82 : femoral A在V上,我try過reatime sono guide從旁邊 11/09 16:36
m82 : 斜插進去,一般CVC可以用,HD用的double lumen壽命 11/09 16:37
m82 : 可能會變短 11/09 16:37
kingdomwang : 怪了 這些討論文不是起源於CVC是否有教學 怎討論到 11/09 16:38
kingdomwang : 打CVC要不要用sono?? 11/09 16:39
jjoonnyy : 就看醫院吧!! 有的醫院ECHO就一兩台 大家都搶著用 11/09 16:50
jjoonnyy : CVC DL一天就要打好幾條了 哪有時間每個都掃 11/09 16:50
aneshsiao : 我也遇過頸部靜脈在動脈內側的 11/09 17:43
aneshsiao : 股靜脈在動脈外側的,有時間有超音波誰不想優雅的 11/09 17:45
aneshsiao : 完成,台灣麻醫有被虐的屬性,對不起我就犯賤啊! 11/09 17:45
cboak : 先噓 阿不就美國好棒棒 你美國一台刀給麻醉的時間多 11/09 18:50
cboak : 久? 台灣一台刀我打epidural analgesia + endo + a 11/09 18:50
cboak : -line + CVC 30分鐘有時候都被手管會嫌麻醉時間過 11/09 18:50
cboak : 長了 你想嘴guideline也先看看當地環境吧 還讓你等s 11/09 18:50
cboak : ono? 11/09 18:50
ken90007 : 這篇釣出一堆有斯德哥爾摩症候群的老醫師 11/09 21:24
ken90007 : 反正Hematoma、pseudoaneurysm、fistula對他們來說 11/09 21:28
ken90007 : 都只是「正常」的complication 11/09 21:30
m82 : 以前碰過一些外科R跟fellow自以為anatomy很強 11/10 01:05
m82 : 放perm裝port-a靠anatomy直接上,事後超級難用 11/10 01:06
m82 : perm的Qb拉不起來,port-a買大送大都出現過 11/10 01:07
m82 : 還不如其他科別用sono-guide穩穩放中間.... 11/10 01:08
pewpewlaser : 屁股不是自己擦的講話都很大聲。。 11/10 01:21
proudC : real time sono有感染疑慮嗎? 11/10 07:43
pewpewlaser : ^台灣各大醫院看現在討論狀況好像都沒聽過有 steril 11/10 07:54
pewpewlaser : e probe cover +/- sterile uss gel。 沒 sterile u 11/10 07:55
pewpewlaser : ss gel 也沒克難性的用 chloroprep。 USS guided pu 11/10 07:55
pewpewlaser : ncture 有感染問題的話你叫心內跟介入放射情何以堪? 11/10 07:55
Bernael : 有些人好像把自己想成有sono就百發百中 好笑 11/10 08:42
deltaz : 有經驗的,配sono還打不上,徒手會打的上?? 歷史不 11/10 09:25
deltaz : 斷重演啊,看腹腔鏡的發展史很有感 11/10 09:25
twodoors1175: 推 11/10 10:01
zooxalju : 重點從來不是sono百發百中吧 11/10 10:03
zooxalju : 而是國外相關的guideline早就已經把sono當SOP 11/10 10:04
zooxalju : 但台灣這邊不管什麼原因,sono的普及率還超低 11/10 10:04
zooxalju : 打central line這種東西不是醫師比個人技術的場合 11/10 10:05
zooxalju : 從感控 從complication rate的出發點來看沒什麼好爭 11/10 10:05
lewis97001 : 推Z大,我們打CVC是為了病人又不是為了炫耀自己的 11/10 10:36
lewis97001 : 技術,EBM都證實用echo比較好,那為什麼不用? 當每 11/10 10:36
lewis97001 : 個病人血管都長的一樣? 11/10 10:36
casanovatony: 板上各位想必大都不是醫院經營階層 像機器不足這類 11/10 10:56
casanovatony: 的問題沒有必要來幫管理階層說話 你可以說"我覺得這 11/10 10:57
casanovatony: 是對的但醫院預算不支持很無奈" 但用機器不足來當作 11/10 10:58
casanovatony: 理由反對一個早就evidence滿到外太空的事情完全不合 11/10 10:58
casanovatony: 邏輯 11/10 10:58
deltaz : 推樓上,缺機器大家都可以理解,但徒手打其實是件 11/10 11:31
deltaz : 丟臉的事情就別沾沾自喜了 11/10 11:31
aneshsiao : 徒手打不會丟臉啊,在醫療資源不是無限的現實面,超 11/10 14:26
aneshsiao : 音波和徒手打都要會,這是我的看法,我不認同超音波 11/10 14:26
aneshsiao : 是唯一標準,在大數據下,超音波遠優於徒手,用膝蓋 11/10 14:26
aneshsiao : 想也知道,無庸置疑,但是對我這種打超過萬個以上 11/10 14:26
aneshsiao : 的麻醫,我是肉眼看著靜脈的位置的情況下,我很清 11/10 14:26
aneshsiao : 楚我可以不用超音波 11/10 14:26
aneshsiao : 醫師是要救人,不是用科技作為拒絕學習的藉口,超 11/10 14:29
aneshsiao : 音波遠優於徒手,大家都同意但是這不代表醫師要拒 11/10 14:29
aneshsiao : 絕學習徒手打 11/10 14:29
aneshsiao : Landmark 是入門,有經驗的麻醫常是又摸又看,來科 11/10 14:31
aneshsiao : 裡的pgy我也教用看的,經驗傳承,什麼都要會啊 11/10 14:31
lustdaemon : 推這篇 11/10 16:41
Bernael : 本來就是都要會 不知道一堆在排斥學習landmark在排 11/13 01:33
Bernael : 斥什麼鬼的 11/13 01:33
deltaz : 超音波不是只有定位血管解剖變異,血管內還很多鬼 11/13 20:45
deltaz : 事情可以發生,例如大塊血栓等等,徒手如果是教育 11/13 20:45
deltaz : 性質或是沒儀器只好勉強為之大多數人都能理解吧, 11/13 20:45
deltaz : 但超音波比較好是無庸置疑的 11/13 20:45

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留言數 標題 作者 日期
46 [問題] 有關CVC置放 cyrus0345 2018/11/08 17:24:41
136 >> Re: [問題] 有關CVC置放 karma99 2018/11/09 05:53:54
8 Re: [問題] 有關CVC置放 loserfatotak 2018/11/09 13:07:14
189 Re: [問題] 有關CVC置放 karma99 2018/11/09 16:29:47
20 Re: [問題] 有關CVC置放 Rhomboid 2018/11/10 11:53:31

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